به گزارش تجارت آوا به نقل از روابط عمومی پژوهشکده بیمه، هدف از انجام این طرح، بررسی الگوهای نوین فعالیت شرکت‌های بیمه درمان در دنیا با تاکید بر مراقبت‌های مدیریت شده می‌باشد. در این راستا، اشکال مختلف مراقبت‌های مدیریت شده، ساز و کار و عملکرد اجرایی، ساختار سازمانی و مکانیزم‌های کنترل و نظارتی شناسایی و تبیین شده است. بر این مبنا الگوی مناسب برای ایران طراحی و ارائه گردیده است.
شایان ذکر است مراقبت‌های مدیریت شده سیستم رایجی است که امروزه خدمات مراقبت‌های بهداشتی از طریق آن هماهنگ و ارائه می‌شود. این سیستم طیف وسیعی از محصولات بیمه سلامت را در اختیار مصرف‌کنندگان قرار می‌دهد. سیستم مراقبت مدیریت شده، پرداخت و تحویل محصولات و خدمات مراقبت‌های بهداشتی به مصرف‌کنندگان را با ارائه خدمات با بالاترین کیفیت و کمترین هزینه ممکن یکپارچه می‌کند.
سیستم مراقبت مدیریت شده، در حقیقت تغییر در ارائه مراقبت‌های بهداشتی از طریق طرح‌های غرامتی است که قبل از ظهور برنامه‌های مراقبت مدیریت شده، طرح‌های بیمه سلامت اولیه را تشکیل می دادند.
با توجه به اینکه نظام سلامت ایران در حال حاضر به نوعی مختلط است و سازمان‌های بیمه خدمات درمانی، معاونت درمان بیمه تامین اجتماعی، بیمه‌های درمان نیروهای مسلح و سایر بیمه‌های درمانی دولتی و عمومی غیردولتی و همچنین بیمه‌های بازرگانی در بیمه‌های تکمیلی درمان فعالیت دارند، در این مطالعه تلاش شده‌است تا مدل‌های نوینی که قادر باشند با سازو کارهایی چون مراقبت مدیریت شده نواقص سیستم موجود را برطرف نمایند در اولویت قرار گیرند.
در ادامه باید خاطرنشان ساخت در مدل‌های نوین با محوریت مراقبت مدیریت شده (Managed Care)، شرکت یا موسسه مدیریتی بین گیرنده و ارائه‌دهنده خدمات برای پایش و کنترل مبادله خدمت-جبران خدمت مداخله می‌نماید. شرکت مدیریتی به عنوان نماینده گیرنده خدمت عمل می کند و به دنبال دریافت مراقبت بهتر و قیمت پایین‌تر است. یک گروه یا شبکه خاجی مانند مدیر پزشکی (فنی) طرح، پرستار آموزش دیده در زمینه بهره‌برداری از خدمات یا یک برنامه نرم‌افزاری، بخش‌هایی از مراقبت را معین می‌کند. این امر ممکن است از طریق تاریخچه آماری فعالیت هر پزشک، ارزیابی تست‌های آزمایشگاهی یا بررسی موردی انجام شود. مدیر، فرایند مراقبت را بررسی می‌کند و جریان منابع را با تسهیل منابع در پاره‌ای موارد و تعلیق آنها در موارد دیگر کنترل می‌کند.
به طور کلی بر اساس یافته‌های این پژوهش؛ برای استقرار و طراحی ساختار سازمانی مدیریت مراقبت‌های سلامت، در ابتدا باید سناریوهای هر خدمت و شاخص‌های این سناریوها مورد بررسی قرار گیرند. از آنجا که سازمان مراقبت مدیریت شده ( MCO) مسئولیت مالی مراقبت درمانی را بر عهده دارد، به دنبال فراهم سازی خدمات به گونه ای کارا (هزینه رقابتی) و اثربخش (با کیفیت) می‌باشد. الگوی مراقبت مدیریت شده به عنوان دسته‌ای از ابزارهای مدیریتی در قالب اشکال مختلف سازمانی است که در پی کاهش هزینه‌های درمانی و افزایش بهره‌وری و رضایتمندی بیمار در مراقبت‌های سلامت است. بنابراین هدف غایی آن مدیریت کارآمد هزینه‌ها و کیفیت مراقبت‌های سلامت است. در این راستا باید کلیه زنجیره‌های ساختاری در مراقبت سلامت مد نظر قرار گیرند. در این نظام، بخشی از مدیریت درمان بر عهده بیماران است. یکی دیگر از ویژگی‌های مهم این نظام، تبادل و یکپارچه‌سازی اطلاعات ارائه خدمات مختلف بین ارائه‌کنندگان مراقبت‌های اولیه، متخصصان، بیمارستان‌ها، خانه‌های بهداشت، درمانگاه‌ها و سایر مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است. در واقع، نظام های اطلاعاتی در کانون این چرخه خدمات قرار می‌گیرند. این نظام، انگیزه لازم برای ارائه اشکالی از مراقبت‌های پیشگیرانه هزینه اثربخش را نیز دربر دارد. مراقبت مدیریت شده علاوه بر مدیریت ریسک‌ها، کاهش متوسط هزینه‌ها را از طریق نظارت بر نرخ‌ها و تعرفه‌ها، ارائه مجوز قبلی در استفاده از خدمات، تنظیم فهرست داروهای مجاز قابل پرداخت، مدیریت پرونده‌های خسارت، بررسی و تحلیل گزارش‌های آماری و دیگر روش‌های کنترل فرآیند دنبال می‌کند.
علاقه‌مندان جهت مشاهده و دریافت متن کامل این گزارش می‌توانند به قسمت گزارش‌های پژوهشی وب‌سایت پژوهشکده بیمه به نشانی https://www.irc.ac.ir/fa-IR/Irc/4944/Articles/view/16040/1674/مراجعه نمایند.
